四川桦欣科技有限公司“5.9”一般机械伤害事故调查报告

四川桦欣科技有限公司“5.9”一般机械伤害事故调查组勘查了事故现场，查阅了该公司的安全生产管理资料，对四川桦欣科技有限公司总经理郑七林、车间主任张波、办公室主任杨蕊箐、车间工人等人进行了调查取证后，形成了调查报告。

一、基本情况

（一）事故单位：四川桦欣科技有限公司

（二）业 别：制造业

（三）主管部门：三台县工业园区经济发展局

（四）事故时间：2017年5月6日22时50分左右

（五）事故类别：机械伤害

（六）事故性质：生产安全责任事故

（七）伤亡情况：死亡1人。死者何丽蓉，女，35岁，身份证号：510722198202122405

（八）直接经济损失：114万元

二、事故单位基本情况

单位名称：四川桦欣科技有限公司

类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住 所：三台县青东坝工业集中区

负 责 人：郑辉

成立时间：2005年7月20日

经营范围：生产、销售竹制品，竹材收购，加工，收购利用回收废纸，加工、生产、销售文化、包装等用纸。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

社会信用代码：91510722777937783W

三、事故经过及抢险救援情况

2017年4月，四川桦欣科技有限公司新厂址建成，进行生产设备调试和试生产，同时在当地招收了一批新员工，并统一组织这批新员工进行岗前技能培训。5月6日19时左右，四川桦欣科技有限公司生产车间夜班工人开始上班，并由车间技术骨干对招收的新员工进行操作技能现场教学培训。至22时50分左右（中途休息时间），新员工何丽蓉、何燕两人利用休息时间到生产车间2号纺纸机练习操作技术。因纺纸机上的纺纸架转动较慢，何燕将纺纸机上的调速开关逐次开至最大，纺纸架转速过快，纺纸架上其中一根圆钢条右侧焊点脱落，钢条右侧在离心力作用下向外支出，将在纺纸机南侧观看的何丽蓉头部击中，致其受伤，经送县人民医院救治于2017年5月9日因抢救无效死亡。

事故发生后，四川桦欣科技有限公司积极配合死者家属处理善后事宜，经协商达成赔偿协议，由四川桦欣科技有限公司赔偿各种费用共计114万元。

四、事故原因

（一）直接原因

四川桦欣科技有限公司务工人员何丽蓉，安全意识淡薄，在公司组织生产培训期间，违反该公司《纺纸机岗位安全操作规程》“严禁把转速开到最大，机器提速后，纸捆前后方不得站人或通行”的规定，冒险操作以致纺纸架转速过快，导致纺纸架上的圆钢条焊点脱落，将其头部击伤，经送县人民医院抢救无效于5月9日死亡。

（二）间接原因

一是四川桦欣科技有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育培训考核，致使从业人员安全意识淡薄。

二是四川桦欣科技有限公司对生产作业现场安全监管不到位，未能督促作业人员严格遵守本岗位的安全操作规程，对工人冒险作业的行为未及时发现和制止。

三是四川桦欣科技有限公司隐患排查不到位，对纺纸架钢条焊点不牢固，在快速旋转过程中可能断开的隐患未能及时发现和采取措施消除。

五、责任划分及处理建议

事故调查组讨论、分析认为：

（一）四川桦欣科技有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育培训和考核，致使从业人员安全意识淡薄；对生产作业现场安全监管不到位，未能督促作业人员严格遵守本岗位的安全操作规程，对工人冒险作业的行为未及时发现和制止；对纺纸架钢条焊点不牢固，在快速旋转过程中可能断开的隐患未能及时发现和采取措施消除，从而导致事故发生，该单位是本次事故的责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款，第四十一条的规定，建议由县安监局根据安全生产有关法律法规的规定，对四川桦欣科技有限公司实施行政处罚。

（二）四川桦欣科技有限公司务工人员何丽蓉，安全意识淡薄，在公司组织生产培训期间，违反该公司《纺纸机岗位安全操作规程》“严禁把转速开到最大，机器提速后，纸捆前后方不得站人或通行”的规定，冒险操作以致纺纸架转速过快，导致纺纸架上的圆钢条焊点脱落，将其头部击伤，经送县人民医院抢救无效于5月9日死亡。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（三）四川桦欣科技有限公司总经理郑七林未按规定对从业人员进行安全生产教育培训和考核，致使从业人员安全意识淡薄；对生产作业现场安全监管不到位，未督促工人严格遵守执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现和消除事故隐患，对该事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（三）项、第（五）项的规定，建议由县安监局根据安全生产有关法律法规的规定对郑七林实施行政处罚。

六、防范措施

（一）四川桦欣科技有限公司应该采取以下防范措施：

1、应按照《安全生产法》、《四川省安全生产条例》和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》的规定，建立健全安全生产制度、职责和安全技术操作规程。

2、加强从业人员安全生产教育培训，提高作业人员的安全意识和自我保护意识。

3、完善生产设备的防护装置，及时发现和制止工人的冒险作业行为。

（二）三台县工业园区经济发展局应加强辖区生产经营单位的安全检查，督促企业及时发现和消除安全隐患。